Tesina in Terapia Psicoanalitica: L'Alleanza Terapeutica come Custode della Psicoterapia

Tesina in Terapia Psicoanalitica: L'Alleanza Terapeutica come Custode della Psicoterapia
• Introduzione (pagina 1)
• Perche' adottare un modello teorico misto (pagina 1)
• Il "lavoro" di Greenson (pagina 1)
• Rapporto terapeutico e setting mentale (pagina 1)
• L'intuizione di Freud (pagina 1)
• L'evoluzione del concetto di alleanza terapeutica (qui sotto)
• Il significato dell'ambivalenza (qui sotto)
• Il contratto economico (qui sotto)
• L'importanza della motivazione (qui sotto)
• Il rischio di allearsi con la patologia (qui sotto)
• Il contributo di Elizabeth Zetzel (qui sotto)
• L'alleanza terapeutica con i genitori (pagina 3)
• Alcune riflessioni sulla segnalazione (pagina 3)
• Segnalazione e personalita' dei genitori (pagina 3)
• Elementi importanti da considerare per stabilire una buona alleanza con i genitori (pagina 3)
• Conclusioni (pagina 3)
• Riferimenti bibliografici (pagina 3)

L'EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI ALLEANZA TERAPEUTICA

Winnicott e' il primo autore in assoluto che, nel caso di Piggle (1977) fa riferimento ai "sentimenti" del terapeuta, anche se questa affermazione gli costo' parecchio, in un momento storico in cui la maggiorparte della comunita' scientifica era ancora convinta che i sentimenti del terapeuta fossero da considerarsi come un ostacolo al trattamento.
Oggi sappiamo che non e' cosi', soprattutto quando si lavora con i bambini e con gli adolescenti i sentimenti (se gestiti e messi al servizio del rapporto terapeutico) diventano uno strumento formidabile di lavoro.

'Autori come la Zetzel e Glover per primi hanno enucleato l'alleanza terapeutica dal concetto di transfert, cominciando a puntualizzarla.
In una frase di Lacan, che e' un po' un gioco di parole, si ritrova una sintesi descrittiva di questo concetto: "Il soggetto inizia l'analisi parlando di se' senza parlare a voi, o parlando a voi, senza parlare di se'. Quando potra' parlarvi di se', l'analisi sara' terminata".
E' come se Lacan ci desse un segnale di allarme e ci dicesse: attenzione, perche' il paziente che avete davanti (bambino, adolescente o adulto) quando inizia la terapia, parla di se' senza vedere voi terapeuti, al vostro posto ci potrebbe essere chiunque altro.
Oppure, usa la parola in modo difensivo, logorroico, quindi parla, parla... a voi, ma non dice nulla di significativo su di se'.
E io terapeuta come reagisco? Il paziente non arrivera' mai a parlare a me di se', senza che si sia stabilita una buona alleanza terapeutica'.
(Crocetti, 2003)

L'alleanza terapeutica e' il risultato di affetti e sentimenti positivi (il transfert positivo descritto da Freud) che sono in gioco nella relazione tra il paziente e il terapeuta, con esclusione delle connotazioni erotiche di tale rapporto, che attengono, invece all'area del transfert.
Ma, affinche' questo movimento affettivo positivo del paziente sul terapeuta sia possibile, e' necessario che il paziente abbia fatto esperienza di relazioni positive minime con gli oggetti significativi di riferimento (come i genitori).
Se questi aspetti mancano nella storia personale del paziente, dove possono essere raccolti? Come puo' egli portarli nella relazione con un estraneo quale e', all'inizio, il terapeuta? Dove puo' attingere le risorse quando gli manca quella che Erikson ha definito la fiducia di base? Se il paziente non si fida, non puo' nemmeno affidarsi.
E dunque avra' un'enorme difficolta' a concedersi e a mantenere la dipendenza.
Senza la fiducia di base e' impossibile impostare qualunque alleanza, e' impossibile curare una persona.

IL SIGNIFICATO DELL'AMBIVALENZA

Non si puo' curare chi non vuole essere curato.
Perche' se il terapeuta forza la situazione, incontra l'ambivalenza.
E dal momento in cui l'ambivalenza prende il sopravvento, qualunque intervento, sia positivo che negativo, sara' impregnato di significati ambivalenti.

'E' come se il paziente, dominato dall'ambivalenza, fosse dentro ad una prescrizione assoluta, che lo porta sempre sul contrario, sugli opposti.
"Ma cosa sta dicendo questo terapeuta? Perche' mai mi vuole aiutare?" Il binario della bonta', dell'altruismo, in questo lavoro non funziona, non porta da nessuna parte.
Non si puo' intraprendere questo lavoro sulla base di una spinta motivazionale altruistica, di una bonta' da buon samaritano, sull'aiuto per gli altri dato da una vocazione missionaria.
Questo atteggiamento genera soltanto confusione.
La motivazione deve confluire su un atteggiamento professionale.
Perche' l'ambivalenza e' sempre in agguato e mette continuamente a rischio il rapporto terapeutico, in quanto facilmente possono emergere fenomeni schizo-paranoidi, che sono sostenuti dall'ambivalenza'.
(Crocetti, 2003)

La spinta motivazionale altruistica, che puo' essere alla base del desiderio di intraprendere la professione di psicoterapeuta, va compresa e verificata durante l'analisi personale e va quindi messa al servizio di un atteggiamento professionale.
Con la consapevolezza di trovarsi all'interno di una relazione di aiuto, ma impostata all'interno di un contesto professionale, condizione che garantisce il fatto di poter utilizzare la mia disponibilita' personale, un atto di bonta', di generosita', un movimento che va incontro al paziente in modo controllato.
Il che significa essere in grado anche di porre dei limiti, di dire dei no quando questi sono terapeutici, di mantenere un rapporto basato sulla chiarezza e non sull'ambivalenza.

Questo e' il modo di tutelare l'alleanza terapeutica, il lavoro clinico, la propria salute mentale e quella del paziente.
Il rapporto terapeutico e' profondamente collegato con la motivazione, non solo quella del paziente, ma anche quella del terapeuta.

'Se il rapporto inizia sulla base di pseudo-motivazioni, non crea un legame e non regge alle comunicazioni di transfert che emergono durante il lavoro.
In qualunque terapia, prima o poi, il paziente porta degli attacchi sul terapeuta.
Se io ho accolto in terapia quel paziente perche' mi sento buono e generoso, vivro' l'attacco come una mancanza di riconoscenza, non come una comunicazione transferale su cui lavorare'.
(Crocetti, 2003)

IL CONTRATTO ECONOMICO

L'alleanza terapeutica e' un patto, un contratto che va stabilito anche riguardo al trattamento economico.
Di fronte ad un paziente che ha difficolta' finanziarie, devo pormi, come terapeuta, in una posizione realistica, di professionalita' e chiedermi: quanto questo paziente puo' permettersi di pagare? Non puo' pagare proprio niente?

'Non chiedero' ad una persona che non puo' pagare di darmi lo stesso onorario che ricevo da un paziente benestante, ma cerchero' di proporre un patto che preveda un incontro su una cifra che per me non sia deprivante, umiliante, offensiva.
Una cifra che io posso accettare, che valuto come adeguata per il mio lavoro.
Se sono sufficientemente elastico, da un adolescente che ha una paghetta settimanale di 5 Euro posso anche accettare che me ne vengano pagati 2 per seduta, perche', in proporzione, 2 Euro su 5 sono una parte ragionevole da investire nella terapia.
Non mi attacco ai 2 Euro perche' sono un taccagno morto de fame!
Quei 2 Euro per lui sono i 50 Euro di un altro.
E' un contributo che lui stesso da al lavoro che fa per se' e che lo mette nella condizione di non essere in un debito di riconoscenza verso il terapeuta e quindi di non essere nell'ambivalenza.
Altrimenti il paziente potrebbe chiedersi: "Perche' questo terapeuta mi ha preso gratis in terapia? Perche' sono molto grave? Perche' lui e' cosi' buono e io sono cattivo?"
Cioe' si attiva un pensiero schizoparanoide, persecutorio, che poi facilmente si traduce in un attacco al terapeuta.
Gli attacchi peggiori in termini di critiche e diffamazioni arrivano proprio dai pazienti che non pagano, o con i quali siamo stati generosi.
Perche' l'ambivalenza prodotta dal debito di riconoscenza si traduce in pensieri di tipo schizo-paranoide che vengono collocati nel rapporto come atti aggressivi'.
(Crocetti, 2003)

L'IMPORTANZA DELLA MOTIVAZIONE

Dobbiamo lavorare sulle motivazioni per evitare che accadano situazioni di questo genere.
Le pseudo-motivazioni del paziente e del terapeuta non vanno accolte.

'Ad es. se mi telefona una persona per me molto influente (come il primario dell'ospedale in cui lavoro come terapeuta) e mi chiede di prendere in terapia un paziente, magari il figlio di un suo amico, se io accetto rischio di iniziare un rapporto sulla base di una pseudo-motivazione.
Lo accetto perche' me lo ha chiesto lui, non perche' io ho deciso.
Mi devo assumere il coraggio di essere chiaro e di dire: ti ringrazio di questa segnalazione, di avere pensato a me per questa persona, pero' ti dico fin da ora che io valutero' in autonomia la possibilita' di iniziare o meno una terapia.
Nel caso accertassi il bisogno di una terapia e riterro' di poterlo assumere lo faro', altrimenti lo inviero' a qualcun altro.
Devo difendere la mia professionalita'.
Bisogna avere il coraggio di affermare il proprio modo di lavorare, di assumersi una responsabilita' professionale e anche una rabbia a protezione della propria professionalita'.
Indipendentemente dal rapporto che ho con l'inviante, di fronte a qualunque richiesta mi venga fatta, bisogna rispondere con chiarezza: io valuto e io decido.
Decido anche se me la sento di iniziare un lavoro terapeutico con questa persona.
Quindi si risponde: e' mia abitudine vedere il paziente per qualche colloquio, indagare la motivazione e infine decidere come comportarmi'.
(Crocetti, 2003)

IL RISCHIO DI ALLEARSI CON LA PATOLOGIA

Prima di decidere se prendere in carico un nuovo paziente e' importante valutare se ci sono le premesse per instaurare una buona relazione anche sul piano umano.
Anche questo aspetto riguarda l'alleanza terapeutica che va sempre fatta con il paziente e non con la sua patologia.
Con la parte razionale, ragionevole, sana, non nevrotica (come direbbe Greenson) del paziente.
Andare a stabilire un'alleanza con la malattia, sugli aspetti patologici, significa manipolare e sedurre il paziente.

'Sono quei "terapeuti" che dicono al paziente: lei non puo' andare avanti cosi'... lei sta troppo male... lei e' distrutto, e' a pezzi... io la posso aiutare, la posso salvare.
In questo modo si crea un vincolo molto stretto basato sulla patologia e diviene possibile anche spogliare il paziente di tutti i suoi beni, scipparlo, arricchirsi alle sue spalle.
Anche la pubblicita' sulle pagine gialle, ad es. e' un modo di allearsi con il sintomo: "Psicologo Psicoterapeuta tratta le disfunzioni sessuali, i disturbi del sonno, esperto nella cura della depressione, ecc." Questo e' un elenco di patologie che porta ad una dipendenza patologica, poiche' il rapporto si crea con il sintomo, non con la persona.
Perche' il paranoico ha successo? Perche' va sulle fragilita' delle persone, ha una capacita' intuitiva micidiale nel cogliere la fragilita' altrui e crea li' un legame di dipendenza patologica.
Instaura un legame facendo leva sui punti deboli, un legame invischiante, che distrugge le persone e che gli permette di esercitare sugli altri un potere enorme'.
(Crocetti, 2003)

IL CONTRIBUTO DI ELIZABETH ZETZEL

Secondo E. Zetzel (1956) l'impostazione del rapporto terapeutico e' uno dei piu' importanti aspetti del processo del trattamento ed e' uno dei principali obiettivi delle prime fasi della terapia (tanto analitica quanto terapeutica).
L'analista deve, in qualche modo, allearsi con il paziente e il paziente deve allearsi con se stesso.
L'alleanza terapeutica puo' essere descritta come un rapporto stabile e positivo tra l'analista e il paziente che mette in grado quest'ultimo di impegnarsi produttivamente nel lavoro dell'analisi.
Cio' permette che avvenga una scissione nell'Io del paziente: la parte dell'Io che osserva si allea con l'analista in un rapporto di lavoro analitico.
Essa si identifica gradualmente con l'analista nell'analizzare e modificare le difese patologiche che l'Io in posizione di difesa ha innalzato contro le situazioni di pericolo interno.
Il rapporto tra l'Io osservante del paziente e l'analista e' basato su una relazione oggettuale e dipende dalla capacita' del paziente di formare e sostenere un rapporto significativo uno a uno.
In termini di maturita' e di stabilita' delle funzioni dell'Io del paziente, la sua capacita' di mantenere un vero rapporto con l'analista come individuo separato sembra strettamente connessa con la sua capacita' di alleanza terapeutica.
Cio' richiede il mantenimento di una differenziazione tra se' e l'altro, la tolleranza e la padronanza dell'ambivalenza e la capacita' di distinguere nella traslazione la fantasia dalla realta'.
D'altra parte, anche l'analista contribuisce al rapporto: le sue caratteristiche e la sua personalita' hanno un'importante influenza nello stabilire l'alleanza terapeutica e la situazione analitica.
L'analista entra nel processo analitico come persona reale e non solo come un oggetto di traslazione.
La situazione analitica puo' essere considerata come una situazione di conflitto indotto e controllato terapeuticamente.
La capacita' di sopportare e di risolvere questo conflitto dipende dal successo con cui il paziente a livello pre-edipico ha saputo stabilire un rapporto saldo e fiducioso che riconosce la separazione e l'integrita' degli individui partecipanti.

L'alleanza terapeutica, quindi, prevede fondamentalmente la capacita' di tollerare l'angoscia e la depressione, di accettare le limitazioni della realta' e di differenziare tra gli aspetti maturi e quelli infantili dell'esperienza.
Essa assolve una doppia funzione: da una parte funge da barriera alla regressione dell'Io nel procedimento analitico, dall'altro e' un aspetto fondamentale della situazione analitica in base a cui i desideri, i sentimenti, le fantasie suscitate ed evocate dalla nevrosi di traslazione possono essere misurate e valutate.
L'alleanza terapeutica, quindi, dipende dalla mobilitazione delle risorse dell'Io su cui si basano la capacita' di relazioni oggettuali e l'esame di realta'.

E' importante quindi, almeno clinicamente, distinguere tra l'alleanza terapeutica, definita come relazione oggettuale reale che favorisce la mobilitazione delle risorse relativamente autonome dell'Io del paziente e la nevrosi di traslazione, in cui l'analisi funge da oggetto per desideri e fantasie infantili spostati e non risolti.
L'analista ha un ruolo chiave nell'aiutare a stabilire l'alleanza terapeutica, specialmente nei primi stadi dell'analisi, in cui interventi verbali appropriati e basati sull'intuizione sono fondamentali per instaurare l'alleanza.

Per riassumere possiamo dire che nella situazione analitica deve esistere un rapporto al di sopra della nevrosi di traslazione, che renda capace il paziente di distinguere tra la realta' oggettiva e le distorsioni proiettive della traslazione.
Il rapporto e' influenzato dalla realta' esterna ed e' modificato dalle caratteristiche reali della personalita' dell'analista, in quanto opposte agli elementi di traslazione.
Le capacita' che mettono in grado il paziente di formare l'alleanza terapeutica derivano dai livelli pre-genitali.
Quando l'analisi di traslazione comincia a toccare questi livelli di conflitti pre-genitali, la nevrosi di traslazione e l'alleanza terapeutica (con i suoi aspetti diadici) tendono a fondersi, spesso al punto da diventare indistinguibili.
Il trattamento ben riuscito deve comportare una ripresa di questi conflitti fondamentali riguardanti le relazioni oggettuali, ma e' essenziale che in questo processo sia stabilita una relazione oggettuale abbastanza matura al fine di evitare una regressione dannosa.
La regressione e' inevitabile ed e' una parte necessaria del processo analitico, ma deve essere contenuta: e' una regressione al servizio dell'Io e quindi deve fortificare la capacita' del paziente di avere una fiducia fondamentale e un'identificazione positiva.

L'analista deve rispondere al paziente sia in termini di materiale di traslazione, sia in termini di alleanza terapeutica.
Egli deve continuare a rispondere intuitivamente all'affetto del paziente, in particolare al suo bisogno di sentirsi accettato e capito come persona reale.
Nello stesso tempo, deve anche riconoscere obiettivamente ed interpretare il materiale del paziente (verbalizzazioni, sogni, comunicazioni non verbali...) che rivela i desideri e le fantasie derivate dalla nevrosi di traslazione.

Un'analisi ben riuscita richiede il continuo riconoscimento della differenza tra la nevrosi di traslazione, che e' mutevole e variabile, e l'alleanza terapeutica, che rimane quale nucleo stabile e continuo del trattamento.
Solo il paziente che ha stabilito un'alleanza terapeutica positiva e sicura puo' tollerare la riapertura dei conflitti nevrotici che sono stati precedentemente esclusi dalle difese.
Mentre l'analista rimane obiettivo nella sua interpretazione delle fantasie e dei desideri derivati dal passato rimosso.
In questo egli assomiglia al genitore che puo' riconoscere, senza gratificarle, le fantasie edipiche del bambino.
Egli deve anche continuare a presentarsi al paziente quale oggetto di una continua identificazione positiva dell'Io attraverso l'alleanza terapeutica.

Giacomo Mancini

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