Schizofrenia, Psicosi, Insonnia e Terapia Cognitivo Comportamentale

UK. Studio sperimentale sugli effetti della Terapia Cognitivo Comportamentale sull'insonnia in pazienti con deliri e allucinazioni

A cura di: Redazione

Come suffragato dalla letteratura scientifica, «i Disturbi del Sonno sono una caratteristica intrinseca della Schizofrenia». Sono frequenti nei pazienti con deliri persistenti e allucinazioni; costituiscono per così dire il sintomo di molti disturbi psicologici e psicotici, ma possono anche essere trattati come patologia clinica in se stessa.

A sua volta, l'insonnia provoca una esacerbazione dei sintomi delle patologie da cui origina e un ampio spettro di problemi di salute mentale, fra cui: alterazione delle percezioni; errori di ragionamento; pensieri di persecuzione; allucinazioni (*).

Dal momento che le evidenze scientifiche sottolineano una connessione causale fra sonno e deliri, alcuni ricercatori (*) - coordinati da Daniel Freeman (*) - hanno ipotizzato che il trattamento dell'insonnia potrebbe ridurre la portata dei sintomi psicotici e progettato uno studio sperimentale randomizzato controllato per testare l'efficacia della Terapia Cognitivo Comportamentale nella cura dell'insonnia con pazienti che soffrono di deliri persistenti e allucinazioni.

Better Sleep Trial (BeST)

Lo studio sperimentale randomizzato controllato con valutazione in cieco - il Better Sleep Trial (BeST) - è stato condotto in due diversi centri di Salute Mentale del Regno Unito (*).

Gli obiettivi: testare l'efficacia della CBT (Cognitive Behavioral Therapy) - in aggiunta alle cure farmacologiche - nel trattamento dell'insonnia in persone con deliri persistenti e allucinazioni, rispetto al solo farmaco; verificare se il miglioramento del sonno è associabile a una diminuzione dei sintomi psicotici; se la condizione può essere mantenuta per almeno 3 mesi e come influisce sul benessere psicologico e generale del paziente.
Il fine ultimo: verificare la fattibilità del percorso e migliorare le pratiche terapeutiche.

Il campione sperimentale è stato composto secondo criteri inclusivi/esclusivi in modo che consentisse una valutazione affidabile. Fra i criteri inclusivi:

presenza di deliri e allucinazioni da almeno tre mesi;
diagnosi di Schizofrenia, Disturbo Schizoaffettivo o Delirante;
difficoltà a dormire e problemi del sonno da un mese o più;
punteggio 2 nella scala PSYRATS - o Psychotic Symptoms Rating Scale (*) - per l'assessment di deliri e allucinazioni;
punteggio 15 o più nella scala ISI - o Insomnia Severity Index (*) - per la diagnosi dell'insonnia;
assunzione regolare di farmaci nel mese precedente.

Esclusi dal campione i pazienti che presentavano le seguenti condizioni:

Sindrome delle apnee nel sonno;
problemi di Dipendenza (alcool, sostanze etc.);
malattie organiche o disabilità di apprendimento;
coloro che non avevano sufficiente padronanza della lingua;
coloro che avevano già intrapreso un percorso terapeutico individuale con CBT.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi (*), uno destinato a ricevere cure tradizionali in aggiunta a (almeno 8) sedute di Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT), l'altro alle sole terapie standard (*).

I ricercatori hanno valutato i dati di 50 persone fra i 18 e i 65 (media 40 anni), un campione piuttosto omogeneo per caratteristiche socio-demografiche (in prevalenza disoccupati: 88%).

Pazienti nr 50	Gruppo CBT + cure standard nr 24	Gruppo solo terapia standard nr 26
Maschi	16 → 67%	18 → 69%
Femmine	8 → 33%	8 → 31%
Con deliri	4 → 17%	3 → 12%
Con allucinazioni	2 → 8%	4 → 15%
Con allucinazioni e deliri	18 → 75%	19 → 73%
Insonnia moderata (15-21 ISI)	19 → 79%	19 → 73%
Insonnia grave (22-28 ISI)	5 → 21%	7 → 27%
Diagnosi di Schizofrenia	16 → 67%	17 → 65%
Diagnosi D. Schizoaffettivo	5 → 21%	5 → 19%
D. Psicotico non specificato	3 → 13%	4 → 15%

In entrambi i gruppi è stata riscontrata la presenza di sintomi depressivi significativi (non correlati ai livelli di insonnia secondo i ricercatori), che sono stati valutati tramite il test BDI o Beck Depression Inventory (*).

Depressione	Gruppo CBT + cure standard nr di persone (e %)	Gruppo solo terapia standard nr di persone (e %)
Assente (0-13 - punteggio BDI)	3 → 12%	3 → 12%
Lieve (14-19 - punteggio BDI)	5 → 21%	3 → 12%
Moderata (20-28 - punteggio BDI)	2 → 8%	6 → 23%
Grave (29-63 - punteggio BDI)	14 → 58%	14 → 54%

Le sedute di Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) sono state condotte - presso i servizi sanitari o al domicilio - dalle ricercatrici Elissa Myers (*) e Felicity Waite (*), con la supervisione clinica settimanale di Daniel Freeman, a capo del team di ricerca, e Helen Startup (*).

Oltre alle sedute di terapia CBT (*), i pazienti hanno ricevuto telefonate e messaggi di testo; inoltre è stata fatta psico-educazione (*).
Altre tecniche usate: stimulus control therapy (*), tecniche di rilassamento e cognitive per indirizzare le convinzioni sul sonno verso pensieri più funzionali.

Le variazioni nella qualità del sonno sono state "misurate" con DSDSD, Duke Structured Interview Schedule for Sleep Disorder Diagnoses; questionario self-report PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; diario del sonno; e "actiwatch", un orologio da polso (*) che monitora: variabilità della frequenza cardiaca, attività cerebrale e muscolare durante il sonno secondo la metodica della actigrafia.

Presenza e intensità dei sintomi psicotici sono state valutate attraverso diversi strumenti:

questionario self-report Paranoid Thoughts Scale per i pensieri paranoici;
scala PANSS, Positive and Negative Syndromes Scale, intervista breve per la gravità dei sintomi di schizofrenia e lo studio della terapia antipsicotica;
questionario Choice, CHoice of Outcome in CBT for psychosEs, che misura anche la fiducia in se stessi, la pace mentale, il senso di controllo;
strumento self-report MFI, Multidimensional Fatigue Inventory, che misura l'affaticamento generale, la stanchezza fisica e mentale, la riduzione della motivazione e delle attività;
strumento standardizzato Euroqol 5 Dimensions 5 Levels, per la qualità della vita;
scala Warwick-Edinburgh Mental Well-being Scale per saggiare il benessere psicologico.

Valutazione in cieco ed esito della sperimentazione

Ai ricercatori che dovevano valutare gli esiti della terapia è stata tenuta nascosta l'assegnazione ai gruppi e sono state adottate altre precauzioni affinché la valutazione restasse "in cieco" (*).
Le ricercatrici Lei Clifton (*) e Ly-Mee Yu (*) hanno predisposto un dettagliato piano di analisi statistica, approvato dal capo-ricercatore Daniel Freeman (*).

48 pazienti su 50 sono giunti fino al termine della sperimentazione (96%) per una media di sedute ricevute di 7.3. Per i 22 pazienti che sono arrivati alla dodicesima settimana il percorso con CBT aveva prodotto benefici nel trattamento dell'insonnia: 9 pazienti su 22 (il 41%) hanno ottenuto un punteggio alla scala ISI (0 7) che indicava una normalizzazione del sonno (*) e i benefici erano ancora evidenti alla ventiquattresima settimana di follow-up.

I pazienti del gruppo CBT riferivano inoltre una riduzione della stanchezza e - alla ventiquattresima settimana - anche miglioramento nella qualità della vita e benessere psicologico.
Nel gruppo delle cure standard, invece, tutti i pazienti tranne 1 hanno soddisfatto i criteri per la diagnosi dell'insonnia con il DSDSD e solo 1 su 26 (4%) ha ottenuto un punteggio positivo alla scala ISI.

Per quanto riguarda la paranoia e altri sintomi psichiatrici l'intervallo di confidenza della terapia mostrava un'ampia gamma di casi, dalla diminuzione all'aggravarsi di esperienze psicotiche, quindi la CBT poteva potenzialmente ridurre ma anche aumentare deliri e allucinazioni. Pertanto secondo i ricercatori lo studio «non rivela prove utili rispetto al potenziale effetto nel trattamento per l'insonnia sulle esperienze psicotiche».

Da qui la cautela del team: «Il nostro studio non è sufficientemente dimensionato».
L'intenzione è condurre uno studio multicentrico condotto da ricercatori diversi in sedi differenti, con protocollo unico e strategia di reclutamento più ampia, per una panoramica più dettagliata sugli effetti della CBT sia sull'insonnia sia sui sintomi psicotici.

Il trial ha comunque dimostrato la fattibilità del percorso, nel complesso infatti:

non ci sono stati casi di dropout;
le persone hanno mostrato aderenza alla terapia;
miglioramenti nella qualità del sonno sono stati ottenuti in tempi relativamente brevi e hanno mostrato di essere duraturi (almeno fino al follow-up, febbraio 2015);
è stato possibile osservare ritmi circadiani, fasi sonno-veglia e frammentazione del sonno, oltre a una grande varietà di comportamenti, abitudini e associazioni di pensiero rispetto al sonno nei pazienti che potrebbero richiedere specifici trattamenti.

Riassumendo: i ricercatori hanno riscontrato effetti positivi per quanto riguarda l'insonnia, ma il trattamento dell'insonnia sembra non avere automaticamente influenzato in positivo i sintomi psicotici.

Note

Efficacy of cognitive behavioural therapy for sleep improvement in patients with persistent delusions and hallucinations (BEST): a prospective, assessor-blind, randomised controlled pilot trial

Studio depositato presso il registro ISRCTN, International Standard Randomised Controlled Trial Numbers (*) nr. 33695128, riconosciuto dalla WHO, World Health Organization (*), e dal ICMJE, International Comittee of Medical Journal Editors (*).

The Lancet Psychiatry 2015; 2: 975 83 10.09.2015
www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366%2815%2900314-4/abstract

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