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La dermatite atopica e sindromi psicofisiche

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Tesi di Specializzazione in Psicosomatica:
La dermatite atopica nella relazione madre-bambino

Il testo "La dermatite atopica e sindromi psicofisiche", parla di:

  • La Dermatite Atopica
  • La cosidetta Struttura Allergica e le Sindromi Psicofisiche
Psico-Pratika:
Numero 28 Anno 2007

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La dermatite Topica - La cosidetta Struttura Allergica e le Sindromi Psicofisiche (parte 2)

A cura di: Rosalba Aiazzi
LA DERMATITE ATOPICA

L'atopia è una predisposizione genetica per la quale si verifica una esagerata risposta cutanea o della mucosa a una varietà di stimoli ambientali.
I fenomeni principali di atopia sono l'Asma, l'Atopia, la Rinocongiuntivite Atopica, la Dermatite Atopica (DA) [Hanifin e Tofte, 1999].
Nel 1808 Robert Willan per primo descrive la Dermatite Atopica [Holden, 1992]; nel 1892 Besnier definisce questo quadro come prurito diatesico e per molti anni la Dermatite Atopica è stata chiamata Prurigo di Besnier.
Nei primi anni '20 Coca e Cooke [1923; 1925] introducono il termine "atopia" per descrivere alcuni fenomeni di ipersensibilita' quali la rinite allergica e l'asma bronchiale.
Successivamente Wise e Sulzberger [1933] propongono il termine "dermatite atopica" per indicare "tipi mal definiti di lichenificazione localizzata e generalizzata, neurodermatite generalizzata o manifestazione di atopia".

La Dermatite Atopica rappresenta oggi uno dei maggiori problemi di sanità pubblica in molti paesi ad alto sviluppo, con una prevalenza nell'infanzia del 10-20%.
In Europa la patologia si è triplicata negli ultimi 30 anni e questo aumento è maggiore nell'Europa del nord rispetto a quella del sud.
Inoltre la malattia si osserva assai di più nelle aree industrializzate rispetto a quelle rurali e nelle classi sociali più elevate.
Sicuramente, lo stile di vita e i fattori ambientali svolgono un ruolo fondamentale nel determinare la malattia
[Patrizi et al., 2003].

Si tratta di una patologia cronica recidivante a prevalente espressività cutanea.
Carattere costante è il prurito intenso con lesioni eczematose che compaiono in sedi tipiche: nel lattante a livello delle guance, con successiva diffusione alle regioni flessorie degli arti ed in regione retro auricolare; mentre nelle età successive l'eczema può diffondersi al tronco [Magrini e Pitter, 1999].

In merito alla classificazione clinico-diagnostica si fa riferimento ai criteri proposti da Hanifin e Rajka [1980].
Gli autori propongono una distinzione fra criteri maggiori e minori.
La presenza di tre criteri maggiori e almeno tre criteri minori orienta verso una diagnosi di Dermatite Atopica.
Tra i criteri maggiori quello che caratterizza particolarmente la diagnosi di dermatite atopica è il prurito.
Esso rappresenta il sintomo più importante, e costituisce una fonte di notevole disagio per il bambino e per la sua famiglia.
La presenza del prurito si manifesta di frequente con il grattamento.
Prima del terzo mese, quando ancora non è completamente presente il riflesso di grattamento, in alternativa al prurito compaiono irritabilità psicomotoria e/o disturbi del sonno.

E' una malattia ancora in gran parte sconosciuta, sebbene sia oggetto di numerosi studi.
In particolare, anche se la presenza di una sensibilizzazione IgE-mediata si osserva in circa il 70-80% dei pazienti (Dermatite Atopica estrinseca), esiste un altro tipo di Dermatite Atopica (DA intrinseca), non associata a sensibilizzazione IgE-mediata, che interessa il 20-30% dei casi.

Attualmente la dermatite atopica è considerata una patologia multifattoriale.
La predisposizione genetica rappresenta l'elemento centrale e fattori esogeni ambientali, psicologici, trofo e/o pneumoallergeni e allergeni da contatto rappresentano gli elementi scatenanti.

Gli studi fatti sulla Dermatite Atopica documentano l'importanza della sua familiarità ed è classificata come una patologia in cui i fattori ambientali agiscono su una vulnerabilità genetica dell'individuo.
Nel 60% dei casi di Dermatite Atopica si può dimostrare una storia familiare per Atopia, in altre parole se un genitore ha una diatesi atopica vi sono il 60% delle possibilità che i figli siano atopici.
Se entrambi i genitori sono atopici la percentuale aumenta fino all'80%.

Esiste un accordo generale nel ritenere che la predisposizione genetica allo sviluppo della malattia sia poligenica, così come per l'atopia respiratoria.
Tali geni favorirebbero l'estrinsecazione dell'atopia a livello dell'organo pelle, in quanto in grado di influire sulla capacità cutanea di sviluppare infiammazione e reazioni immunitarie.

L'eziopatogenesi della Dermatite Atopica è ancora in gran parte sconosciuta, tuttavia la teoria allergoimmunologica resta a tutt'oggi la più accreditata.
Oltre ai cheratinociti ed ai fibroblasti anche le cellule dendritiche giocano un ruolo cardine nello sviluppo della reazione immunitaria che la caratterizza.
La barriera cutanea risulta alterata.

Nella dermatite atopica molti sono i fattori che interagiscono nello sviluppo della malattia e numerose le controversie.

Tra i fattori scatenanti un ruolo fondamentale é svolto dagli alimenti, anche se non sempre si osservano correlazioni tra effetti clinici e positività ai test allergologici e solo il 20-40% dei bambini presenta un miglioramento dopo una dieta d'esclusione.

In merito ai fattori ambientali sono notevoli i contributi che indicano i dermatophagoides o più comunemente acari della polvere, quale fattore scatenante.
Attualmente però non esiste una controprova sicura fra riduzione della carica ambientale di dermatophagoides o sua iposensibilizzazione e benefici sulla sintomatologia eczematosa.

I fattori psicologici sono considerati di particolare rilevanza nel mantenimento della patologia [Bonifazi et al., 1992].
Studi recenti mettono in luce l'influenza positiva di programmi di educazione genitoriale condotti in team multidisciplinare (allergologo/dermatologo/psicologo) sulla capacità dei genitori di far fronte alla cronicità della patologia e sul conseguimento di una qualità e uno stile di vita migliori per il bambino e la sua famiglia [Staab et al., 2002; Ricci et al., 2004].

LA COSIDDETTA STRUTTURA ALLERGICA E LE SINDROMI PSICOFISICHE

Intendo dare una lettura della dermatite atopica all'interno della più ampia prospettiva della psicosomatica dell'età evolutiva, con particolare riferimento alla scuola degli autori francesi dell'Istituto di psicosomatica di Parigi (Kreisler, Fain, Soulé) e di seguito definire il concetto di sindromi psicofisiche espresso da Eugenio Gaddini.

Kreisler, definisce la patologia psicosomatica come "i disordini organici, lesionali o funzionali, la cui genesi ed evoluzione vede una prevalente partecipazione psicologica" [1985, p. 447].
I disturbi vengono classificati in base alle funzioni che vanno ad ostacolare: il sonno, l'alimentazione, l'eliminazione, la respirazione, la motricità, la crescita, etc. (Tab. I) [1985, p. 449].


    Tabella I
    Patologia psicosomatica del bambino - Nomenclatura medica

    Disturbi a espressione nervosa
    Disturbi del sonno: insonnia, ipersonnia, attacchi di angoscia notturna

    Disturbi alimentari
    Anoressia: selezioni alimentari
    Inadeguatezza motoria: assenza di masticazione, persistenza della deglutizione primaria
    Ingestioni alimentari aberranti: coprofagia, geofagia, tricofagia, pica
    Bulimia, Potomania

    Disordini digestivi
    Vomiti, mericismo, sindrome di vomiti ciclici
    Coliche del primo trimestre, dolori addominali
    Coliti, rettocoliti,Ulcera gastroduodenale

    Disturbi dell'eliminazione
    Stipsi, Megacolon psicogeno, Diarrea

    Disturbi respiratori
    Asma, Laringospasmi

    Disturbi cutanei
    Eczema, orticaria, alopecia, psoriasi

    Sindromi generali
    Disturbi della crescita (nanismo psicogeno), malnutrizione
    Obesità
    Malattie allergiche
    Infezioni ripetute

Kreisler [1981; 1985] individua nell'eziopatogenesi dei disturbi dell'età infantile determinati fattori ambientali.
L'osservazione clinica testimonia come, molto spesso, il disturbo psicosomatico del bambino sia preceduto da mutamenti delle condizioni esterne (nascita di un fratellino, disagio scolastico, conflitto familiare, scomparsa di un genitore, lutto).
L'autore distingue i fattori ambientali patogeni in due tipologie: il sovraccarico delle eccitazioni da una parte e l'insufficienza delle stimolazioni e la carenza dall'altra.
Ne consegue che la costruzione di un'organizzazione psicosomatica equilibrata è ostacolata dalle condizioni sfavorevoli che caratterizzano l'ambiente che circonda il bambino.
L'autore sottolinea inoltre come la personalità di determinati bambini possa essere contraddistinta da una peculiare fragilità psicosomatica.

L'autore [1981] avanza l'ipotesi dell'esistenza di personalità o strutture psicosomatiche vulnerabili.
Egli individua principalmente quattro tipologie di strutture infantili a rischio psicosomatico: la nevrosi di comportamento; alcuni funzionamenti nevrotici di tipo ansioso-fobico; la struttura cosiddetta allergica; gli stati di disorganizzazione.

Relativamente alla disamina della dermatite atopica mi interessa enucleare alcune considerazioni evidenziate da Kreisler in fattispecie in relazione alla cosiddetta struttura allergica.

Le osservazioni cliniche effettuate dall'Istituto di psicosomatica di Parigi rilevano come, in più di un terzo di bambini sofferenti di eczema, siano emersi, a partire dalla fase di latenza, i tratti caratteristici della personalità detta allergica, descritta da P. Marty [1958].
Si evidenzia una particolare tipologia di relazione oggettuale caratterizzata da: un bisogno permanente di aggrappamento alle persone e all'ambiente, una mancanza di personalizzazione dell'attaccamento (relazione oggettuale indifferenziata), l'evitamento delle situazioni conflittuali, che si realizza attraverso l'annullamento della propria aggressività e la negazione di essa negli altri e la sostituzione rapida di un oggetto di attaccamento con un altro [Kreisler, 1981].
Tali caratteristiche testimoniano la presenza di un funzionamento psicoaffettivo primitivo e il blocco del processo di individuazione-separazione.

Le relazioni interpersonali che questi bambini intrattengono sono caratterizzate dalla presenza di molti compagni, ma da pochi legami stabili.
Il loro atteggiamento peculiare è quello di evitare lo scontro, cercando di appianare i conflitti.
Si evidenzia pertanto una tendenza ad idealizzare le relazioni interpersonali.
Si tratta di bambini contraddistinti da una capacità di contatto immediato e senza freno, da una familiarità eccessiva rispetto all'età.

Fain [1969] individua, quale modalità difensiva prevalente dell'economia psicosomatica della personalità allergica, lo spostamento.
Tale modalità predispone ad una grande vulnerabilità in quanto facilmente travolta da circostanze quali: situazioni di rivalità, separazioni, conflitti coniugali tra i genitori, lutti.
L'insorgenza della crisi o della successione di crisi incrementa la dipendenza del soggetto.

Kreisler si domanda quale sia l'origine della struttura allergica, se si tratti di una predisposizione genetica o se si costituisca in seguito alle esperienze precoci nella relazione duale primaria.
L'autore conclude affermando che: "è possibile ammettere una doppia tendenza innata, immunologica e psicologica insieme: doppio indirizzo in cui i dati mentali e biologici cooperano alla costituzione della struttura allergica essenziale" [1985, p. 458].

Relativamente alle caratteristiche dei bambini affetti da dermatite atopica trovo interessante citare anche lo studio condotto da Fabbrici et al. [1991] che evidenzia un'incapacità, blocchi, confusione nell'uso e nella rappresentazione dell'aggressività in bambini affetti da dermatite atopica dell'età di tre-quattro anni.
Questi bambini mostrano difficoltà nell'addormentamento e nel sonno e assenza dell'oggetto transizionale.
Le sequenze di gioco osservate dagli autori evidenziano relazioni confuse circa l'espressione dell'aggressività e il suo uso in fantasia, che vanificano l'efficacia delle rappresentazioni aggressive, ostili, e poi riparatorie, indispensabili precursori nel promuovere l'individuazione e l'autonomia.
In questi bambini sembra che ogni espressione istintuale legata all'aggressività sia suscettibile di causare l'esaurimento dell'oggetto, cioè la sua distruzione.

Gaddini denomina le malattie psicosomatiche della prima infanzia sindromi psicofisiche, definendole datate e sostenendo che "Esse non intervengono mai prima di un determinato tempo dalla nascita" [1980, p. 483].
La sindrome psicofisica più precoce secondo l'autore risulta essere il mericismo, che compare intorno alle otto settimane di vita.
La dermatite atopica è una sindrome che interviene intorno al sesto mese di vita.
L'asma bronchiale può fare la sua comparsa dopo il primo anno di vita.
La balbuzie è una sindrome psicofisica che si può manifestare nel secondo anno di vita, qualora non si sia instaurata l'asma.

Secondo Gaddini [1981] la patologia somatica risulta essere una fantasia difensiva rappresentata in una determinata funzione somatica, alterata in funzione del senso mentale.
Lo sviluppo della fantasia, ipotizza l'autore, sembra avere inizio con fantasie espresse nel funzionamento somatico (fantasie nel corpo); ad esse fanno seguito fantasie visive, identificate come le prime rappresentazioni mentali del Sé corporeo (fantasie sul corpo).

La sindrome psicofisica quindi focalizza l'esperienza del corpo che è venuta a mancare, ma che è mantenuta nella memoria.
Il quadro patologico deriva dalla necessità di riattivare questa memoria, non soltanto nella mente, ma anche nel funzionamento corporeo [Gaddini, 1980].

L'autore sostiene che le sindromi psicofisiche dei primi diciotto mesi si riferiscono ad una patologia della mente relativa al distacco e alla separatezza.
Esse esprimono in una sorta di linguaggio concreto, preverbale e presimbolico, quale è quello di un alterato funzionamento corporeo, un contenuto mentale difensivo, specifico del momento dello sviluppo mentale in cui il problema emerge [Gaddini, 1980].
La sindrome psicofisica ha la valenza di una manovra autoprotettiva che il Sé frammentato attua in mancanza di ulteriori difese [Gaddini, 1981].
Alla base delle sindromi psicofisiche l'autore identifica una sorta di meccanismi imitativi secondo i quali il bambino ripete, o cerca di ripetere, le sensazioni legate all'esperienza di ciò che ha vissuto nel periodo fusionale nel rapporto con la madre [Gaddini, 1969; 1981].

In merito al concetto di datazione ed in fattispecie riguardo all'età di insorgenza della dermatite atopica vorrei fare una notazione che ritengo particolarmente rilevante.
Nel corso dei colloqui preliminari con 38 madri, volti alla raccolta dei dati anamnestici ho rilevato che nel 50% dei casi l'età di insorgenza si colloca entro i primi tre mesi di vita, nel 32% dei casi dopo i primi tre mesi e soltanto nel 18% dopo i sei mesi di vita.

Gaddini [1984] considera l'esordio precoce come un segno di maggiore gravità in quanto, secondo l'autore, si assiste ad una precocità del processo di separazione, che di per sé è capace di rendere traumatico tale processo.

L'autore sostiene pertanto che lo sviluppo della mente è un processo graduale nella direzione dal corpo alla mente, una sorta di emergenza dal corpo, che coincide con la graduale acquisizione mentale del Sé corporeo.
Tale processo di emergenza non può prescindere dalla funzionalità unita del bambino con la madre [Gaddini, 1980].

Leggi la parte 3: ... Psicosomatica Infantile - Relazione Madre-Bambino... - ... "Campo Relazionale"
(Tesi di Specializzazione in Psicosomatica: La Dermatite Atopica nella relazione Madre-Bambino)

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